O segredo de um prontuário médico bem preenchido
Documento bem preenchido, com todas as informações do paciente desde que começou a ser atendido facilita a comunicação entre profissionais de saúde
No dia a dia do profissional da medicina, além de todo o cuidado com a prática em si da profissão, há também outros detalhes que precisam de atenção, como com o prontuário, por exemplo.
Isso porque por se tratar de uma profissão tão delicada, existem diversos documentos que são elaborados para controle do tratamento, da evolução paciente, para a segurança do médico.
Tais documentos são de fato muito importantes e se você é médico precisa entender sobre isso.
Quer saber os segredos de um prontuário médico bem preenchido? Acompanhe o nosso texto de hoje para descobrir!
- O que é o prontuário médico;
- Importância de um prontuário;
- O que deve conter em um prontuário: os segredos para um bom preenchimento
O que é o prontuário médico?
Em primeiro lugar, vamos entender o que é esse documento. A resolução nº. 1.638/2002 do CFM determina o prontuário da seguinte forma:
“Documento único constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo.”
Portanto, a partir disso, pode-se dizer que o prontuário é o documento que reúne todas as informações médicas de acompanhamento de um paciente, sejam elas hipotéticas ou confirmadas.O objetivo principal desse documento é garantir a facilidade do acesso à informação desse paciente, bem como da comunicação entre diferentes profissionais que podem vir a atendê-lo.
A importância do prontuário médico
Por ser o documento que guarda todas as informações do paciente, é muito importante que esse documento seja preenchido de forma legível, caso seja um prontuário em papel, e que seja armazenado de forma segura, pois é a partir desse documento que os profissionais de saúde terão acesso a todo o histórico e evolução do tratamento do paciente. É importante lembrar que o prontuário pertence ao paciente e seu guardião é o hospital.
O que deve conter em um prontuário: os segredos para um bom preenchimento
A resolução 1.638/02 do Conselho Federal de Medicina, em seu artigo 5º, alínea d), diz que:
"Nos prontuários em suporte de papel é obrigatório a legibilidade da letra do profissional que atendeu o paciente, bem como a identificação dos profissionais prestadores do atendimento. São também obrigatórios a assinatura e o respectivo número do CRM."
Portanto, não deixe faltar as seguintes informações:
- Identificação do paciente;
- Evolução médica diária, para internações;
- Evoluções de enfermagem ou de outros profissionais que auxiliem;
- Exames laboratoriais, radiológicos e outros;
- Raciocínio médico;
- Hipóteses diagnósticas e diagnóstico definitivo;
- Conduta terapêutica;
- Prescrições médicas;
- Descrições cirúrgicas;
- Fichas anestésicas;
- Resumo de alta;
- Fichas de atendimento ambulatorial e/ou atendimento de urgência;
- Folhas de observação médica e boletins médicos.